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佛山市新生兒申領醫療保險待遇承諾書
發布單位: 市社保基金管理局   發布時間:2019-03-01 14:22

佛山市新生兒申領醫療保險待遇承諾書

新生兒姓名

 

身份證件號碼

 

若未辦理或未能正常使用社會保障卡,需填寫

醫療保險待遇原則上劃撥至參保人社會保障卡金融賬戶中,若新生兒未辦理或未能正常使用社會保障卡,可提供本人有效的銀行賬戶信息。

銀行賬戶名稱:                                           

銀行賬號:                                                   

開戶銀行名稱:                        銀行                支行(分行)

醫療費用專用收據或發票未寫明新生兒姓名,需填寫

新生兒母親姓名           身份證件號碼                         ,由于新生兒因                            疾病住院治療時并未取名入戶,故醫療費用專用收據或發票上的名字為                ,出生證號為______________。

溫馨提示

反欺詐法律提示:以虛構勞動關系、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險待遇的,屬于刑法第二百六十六條規定的詐騙公私財物的行為,將依法追究刑事責任。

本人同意授權佛山市社保經辦機構通過信息共享方式查詢本人與辦理醫療保險業務相關信息,承諾所述情況、提供資料真實合法,如有偽造材料或以任何方式騙取醫療保險待遇的,愿意承擔一切后果并退回已領待遇,且同意佛山市社保經辦機構將其虛假行為上報和納入信用管理體系。                                             

請確認以上信息的真實性并手工抄錄:“本人已閱知本欄內容,承諾所填內容與事實相符,若提供虛假材料或陳述虛假的,愿意承擔法律責任。”

抄錄處:                                                                                                 

                                                                                                            

代辦人簽名(指模):

  代辦人身份證件號碼:

代辦人聯系電話:

申請時間:                                                                

注:港澳臺及外籍人士身份證號碼處填寫護照證明或通行證編號。

 

 

表格下載:佛山市新生兒申領醫療保險待遇承諾書



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