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佛山市社會保險基金管理局關于調整醫療、生育保險業務經辦規定的通知(2019)
發布單位: 市社保基金管理局   發布時間:2019-03-01 16:04

佛山市社會保險基金管理局關于調整醫療、

生育保險業務經辦規定的通知(2019)

 

各區社保局,市內各定點醫療機構:

根據《廣東省人民政府關于公布省政府設定的證明事項取消目錄的通知》(粵府2018〕125號)及《關于印發<廣東省人社系統行風建設三年行動方案>的通知》(粵人社發〔2018〕155號)相關要求,為進一步減證便民,提升社保經辦管理水平,現將醫療、生育保險業務經辦規定作出如下調整:

一、生育保險就醫確認

(一)就醫確認申辦

1.累計參加生育保險滿1年的參保職工選定市內生育保險定點醫療機構作為產前檢查定點醫療機構的,填寫《佛山市申領生育/醫療保險待遇承諾書(醫院)》(附件1)到該醫療機構指定窗口辦理就醫確認手續。

2.符合申請在異地享受生育保險待遇的職工,累計參加生育保險滿1年,準備在異地進行產前檢查的,應在懷孕后(包括需要終止妊娠的),填寫《佛山市申領生育/醫療保險待遇承諾書(社保)》(附件2),并提供以下資料到參保所屬社保經辦機構辦理異地就醫確認手續

1)長期派駐異地工作的職工提供《佛山市職工長期派駐異地工作證明》(附件3)

2)長期居住異地的職工提供長期居住市外證明材料的原件及復印件:參保職工的常住地戶口簿、常住地房產證、常住地房屋租賃合同、常住地居住證、常住地村居委會證明選其一;或結婚證以及參保職工配偶的常住地戶口簿、常住地房產證、常住地房屋租賃合同選其一。

(二)就醫確認變更

參保職工申辦“生育保險就醫確認”變更業務的(包括變更產前檢查定點醫療機構、就醫確認生效日期、預產期、準生證號/登記號、聯系電話等),填寫佛山市職工生育保險就醫確認變更申請表》(附件4)

辦理預產期修改的,還需提供圍產期表等可證明預產期的資料原件及復印件。

辦理就醫確認生效日期修改的,還需提供證明入院日期的證明資料的原件及復印件。

二、生育醫療待遇

參保人申辦以下業務,符合受理條件的,社保經辦機構出具《佛山市生育保險業務受理回執及告知》(附件5)。

(一)生育醫療待遇申領

1.符合申領生育醫療費用零星報銷條件的參保人,到參保所屬社保經辦機構填寫《佛山市申領生育/醫療保險待遇承諾書(社保)》,提供財稅部門印制加蓋醫療機構印章的醫療費用專用收據或發票原件、與收據(發票)金額及日期相符的醫療費用明細清單原件申請辦理。

2.若職工分娩或終止妊娠時累計參加生育保險未滿1年的,待其累計參加生育保險滿12個月的次月1日起1年內,到參保所屬社保經辦機構申請辦理零星報銷。

3.已辦理就醫確認的參保職工,因特殊原因未在市內定點醫療機構直接結算分娩或終止妊娠住院醫療費的,還需提供《佛山市定點醫療機構生育保險非直接結算登記表》。

4.符合申領職工未就業配偶待遇的參保職工,還需提供結婚證及其配偶的以下任一未就業證明資料的原件及復印件:

1)《就業失業登記證》或《就業創業證》;

2)民政部門核發的《殘疾證》及縣級以上相關部門出具的完全喪失勞動能力的證明;

3)配偶居住地(戶籍地)村居委會提供的未就業證明;

4)配偶戶籍為本市戶籍的提供戶籍證明,為外籍的提供護照,為港澳臺籍的提供通行證或內地居住證明材料;

5)配偶戶籍為外市戶籍的,提供戶籍證明外市戶籍地社保機構出具的未在當地參加生育及醫療保險或未享受生育醫療費報銷的證明。

5.參保職工在異地已享受過當地的生育醫療費用待遇等社會保險待遇申請支付差額部分的生育醫療費用待遇的,還需提供以下資料:

1)在異地享受報銷待遇的結算單或證明材料的原件;

2)異地已收取醫療費用專用收據或發票原件的,需提供加蓋異地經辦部門印章的資料復印件。

(二)生育醫療待遇重核

1.申請屬于零星報銷生育醫療費用重核的,參保職工到參保所屬社保經辦機構填寫《佛山市職工生育待遇重核申請書》(附件6),并視實際情況提供醫學證明資料。

2.申請屬于定點醫療機構直接結算的生育醫療費用重核的,參保職工到參保所屬社保經辦機構填寫《佛山市職工生育待遇重核申請書》,并提供財稅部門印制加蓋醫療機構印章的醫療費用專用收據或發票原件、與收據(發票)金額及日期相符的醫療費用明細清單原件,并視實際情況提供醫學證明資料。

三、生育津貼

參保人申辦以下業務,符合受理條件的,社保經辦機構出具《佛山市生育保險業務受理回執及告知》。

(一)生育津貼申領

1.用人單位向參保所屬社保經辦機構申領生育津貼的,填寫《佛山市單位申領生育津貼申報表(附件7)

累計參加生育保險未滿1年的職工生育或施行計劃生育手術的,用人單位已向職工墊付生育津貼(即工資)且該職工累計參加生育保險滿12個月的次月1日起1年內,向參保所屬社保經辦機構申請撥付生育津貼。

產假期間更換單位但無中斷繳費的,由分娩時所在用人單位申領該職工生育津貼,申領時還需填寫《佛山市單位申領生育津貼承諾書》(附件8);如分娩時所在用人單位注銷,由承繼單位申領該職工生育津貼的,還需提供原單位已注銷的證明材料的原件及復印件,并填寫《佛山市單位申領生育津貼承諾書》。

用人單位沒有對公賬戶或對公賬戶不能使用,需劃入法人代表賬戶或其他單位賬戶的,用人單位提供情況說明并蓋章確認。

無單位印章的個體工商戶,其提供的申請資料須由經營者簽名并加印經營者指模。

參保職工當次生育未享受生育醫療費用待遇的,需提供醫療機構醫學證明材料原件。

2.有下列情況之一的,職工本人可以在產假或者計劃生育手術休假結束后的次月1日起1年內,徑向參保所屬社保經辦機構申請生育津貼:

1)屬于在職工按照規定享受產假或者計劃生育手術假期期間或假期結束后,用人單位因被吊銷營業執照、責令關閉、撤銷等客觀原因停止經營未領取生育津貼且無承繼單位的,填寫《佛山市個人申領生育津貼申報表》(附件9),并提供用人單位已注銷的證明材料的原件或復印件。

2)屬于用人單位無正當理由未墊付生育津貼的,先填寫《佛山市個人申領生育津貼申報表》,如符合待遇發放條件,社保經辦機構向用人單位發出《佛山市個人申領生育津貼單位告知書》(附件10),核實參保人產假工資支付情況。若核實情況與個人承諾書中所述一致,社保經辦機構將在核實后30日內支付津貼款項到個人提供的賬戶中;若核實情況與個人承諾書不一致,將退回相關申請資料。

(二)生育津貼重核

用人單位或個人向參保所屬社保經辦機構申請生育津貼重核的,填寫《佛山市職工生育待遇重核申請書》,并視實際情況提供醫學證明資料。

四、一次性生育醫療補貼

符合領取生育醫療補貼條件的參保人,到參保所屬社保經辦機構填寫《佛山市申領生育/醫療保險待遇承諾書(社保)》,并提供財稅部門印制加蓋醫療機構印章的醫療費用專用收據或發票原件,與收據(發票)金額及日期相符的醫療費用明細清單原件申請辦理。

五、妊娠并發癥、合并癥、流產或引產住院醫療待遇

(一)參保人因妊娠并發癥、合并癥、流產或引產住院治療,憑社會保障卡或身份證明材料原件核對后在定點醫療機構住院現場結算的,填寫《佛山市申領生育/醫療保險待遇承諾書(醫院)》。

(二)參保人因妊娠并發癥、合并癥、流產或引產住院治療申請零星報銷的,填寫《佛山市申領生育/醫療保險待遇承諾書(社保)》,并提供社會保障卡或身份證明材料原件,財稅部門印制加蓋醫療機構印章的醫療費用專用收據或發票原件,與收據(發票)金額及日期相符的醫療費用明細清單原件,加蓋醫療機構印章的住院證明材料原件。因醫保系統問題等原因導致住院醫療費用不能在市內定點醫療機構現場即時結算的,還須提供《佛山市基本醫療保險定點醫療機構非即時結算登記表》。

六、新生兒醫療待遇

關于新生兒住院醫療費用零星報銷,需提供社會保障卡或身份證明材料原件、財稅部門印制加蓋醫療機構印章的醫療費用專用收據或發票原件,與收據(發票)金額及日期相符的醫療費用明細清單原件,加蓋醫療機構印章的住院證明材料原件。若新生兒未辦理或未能正常使用社會保障卡,以及醫療費用專用收據或發票未寫明新生兒姓名的,需簽署《佛山市新生兒申領醫療保險待遇承諾書》(附件11)。

七、計生情況核查

關于醫療、生育保險業務,醫保結算系統中的相關界面已增加了通過勾選“采用承諾書方式支付”的標識予以支付。在定點醫療機構申請辦理的業務,由定點醫療機構或定點醫療機構所屬社保經辦機構核查待遇申領人員計生情況;在社保經辦機構申請辦理的業務,由參保人所屬社保經辦機構核查待遇申領人員計生情況。核查人員通過國家或省有關部門數據共享平臺進行核查,如無發現違反國家計劃生育政策,打印相關信息存檔,進行業務辦理;如核查發現其違反國家計劃生育政策,統籌基金不予支付,由參保人參保所屬社保經辦機構進行處理。

八、難產情況核查

參保人申領生育津貼申報難產的,若參保人當次生育已享受生育醫療費用待遇的,可通過社保結算系統或生育醫療費用明細進行核查;若參保人當次生育未享受生育醫療費用待遇的,可通過其提供的醫療機構醫學證明材料進行核查;同時也可視情況通過數據對碰、電話核查、函詢、實地核查等方式進行核查。

九、關于意外傷害出院掛賬

參保人因意外傷害入院,在辦理出院時若意外傷害審核未完成,原則上定點醫療機構對住院醫療費采取掛賬處理方式。為避免在掛賬期間,參保人無法正常享受門診(含普通門診、門診特定病種、門診慢性病種)待遇,故采取如下措施:定點醫療機構為參保人辦理出院掛賬處理的,需同時取消其社保就醫登記。待意外傷害待遇審核手續完成后,醫管員告知參保人到定點醫療機構辦理相關手續。定點醫療機構根據《佛山市參保人員意外傷害就醫審核表》上出具的審核意見為參保人辦理結賬手續。審核意見為“即時結算”的,定點醫療機構需為參保人重新辦理社保就醫登記,并進行醫保結算;審核意見為“申請零星報銷”或“不予核報”的,定點醫療機構無需為參保人重新辦理社保就醫登記,直接辦理出院結賬手續即可。

十、網上辦理業務

目前,所有醫療、生育保險業務均已在廣東省政務服務網實現網上辦理。屬于全程網辦方式的業務,可直接信任參保人網上申請資料進行業務辦理并打印歸檔。屬于原件核驗方式的業務,可先信任參保人網上申請資料進行業務辦理,待參保人領取辦理結果時一并核驗申請資料原件,如所提交資料原件有誤或不齊全,告知參保人一次性補正,無法補正的撤銷簽發證件;如已發生待遇支出的,由參保人所屬社保經辦機構及時進行處理。

十一、其他

(一)參保人或代辦人申請辦理醫療或生育保險業務需提供社會保障卡或身份證原件的,由收件工作人員通過復印等方式存檔。

(二)參保人申請基本醫療保險待遇重核業務時,無需提供《佛山市基本醫療保險住院費用結算單》及《佛山市基本醫療保險門診費用結算單》,相關信息由經辦工作人員在醫保結算系統獲取,并打印歸檔。

(三)夫妻一方為外國籍/港澳臺籍人員在境外生育的,申領生育津貼時還需提供結婚證明;夫妻雙方均為外國籍/港澳臺籍人員在境內生育的,辦理生育保險待遇相關手續時,還需提供結婚證明,無需進行計生情況承諾。

(四)此前本市有關醫療和生育保險業務經辦規定與本通知不一致的,以本通知為準。

 

 

                         佛山市社會保險基金管理局

                               2019年3月1日

 

 

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