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工傷保險醫療收費票據復印件審批表
發布單位: 市社保基金管理局   發布時間:2018-08-10 16:42

工傷保險醫療收費票據復印件審批表

單位名稱

 

姓名

 

身份證號碼

 

工傷時間      

          

工傷認定決定書編號

       

醫療收費票復印件份數

 

醫療收費票復印件總金額

              

醫療收費票

 

提供醫療收費票據復印件事由

(打√)遺失發票    法院收取    商業保險公司收取

聲明

    本人沒有將工傷醫療費用收費據用于城鎮職工(或居民\新農合)基本醫療保險報銷或其他報銷的情況,承諾日后不重復工傷醫療費用。若有虛報、冒領或騙取社會保險基金,愿意承擔一切法律責任

             聲明人:                         年     月     日

用人單位

意見

      

                     

(蓋章)               年     月     日

社保經辦機構意見

經辦機構意見

 

 

 

 經辦人:            復核人:               年     月     日

科室意見

  

 

 

                    

審批人:              年     月     日

備注:此表可在社保經辦機構的網站上下載。

1.屬于個人遺失醫療收費票據原件的,提供醫療機構注明與原件相符并加蓋印章的醫療收費票據醫院存根聯復印件

2.屬于法院存放醫療收費票據原件的,提供法院注明原件存放在法院并加蓋法院公章的醫療收費票據復印件

3.屬于工傷職工因交通事故負次要責任而由商業保險存放醫療收費票據原件的,提供商業保險公司注明與原件相符并加蓋理賠專用章的醫療收費票據復印件(社保機構發函商業保險公司,待函復后再作審批)

4.未經社保機構審批同意的,不予核報。

 

 

 

文件下載:工傷保險醫療收費票據復印件審批表



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